五色県民健康村健康道場 入所問診表

お名前      ふりがな      

生年月日  昭和 平成  年   月  日  年齢 歳    性別

入所回数 回目

郵便番号と住所

電話番号         FAX番号

携帯電話番号

メールアドレス    職業      

何で健康道場をお知りになりましたか?

部屋の希望 洋室  和室      人部屋

入所希望日   平成    入所希望日数  日間

家族の同意の有無 有り  無し



身長 cm     体重 kg

入所前の精密検査  有り  無し    病院名

異常所見があればお書きください。


目的および改善を期待する病気や症状ー該当するものにチェックを入れてください。

健康増進  突然死・過労死の予防  無気力・無感動からの回復  禁酒・禁煙 心身のリフレッシュ

減量  高血圧  糖尿病  高脂血症  脂肪肝  アルコール性肝障害  高尿酸血症

アトピー性皮膚炎 湿疹  蕁麻疹  心身症  神経症  うつ病  精神修養

その他

現病歴および既往歴ー該当するものにチェックを入れてください。

心筋梗塞  脳卒中  狭心症  不整脈 腎機能障害 肝硬変  肝炎B型  肝炎C型  糖尿病

胃潰瘍  十二指腸潰瘍  てんかん

おなかが痛むことがある
胃の透視や胃カメラで異常を指摘されたことがある
胸が痛むようなことがあった
脈が乱れたり、とんだりすることがあった
心電図で異常を指摘されたことがある
めまいがして倒れたことがある
意識がなくなったことがある
胸のレントゲンはいつとりましたか      異常 有り 無し

上記の既往歴、現病歴、現在の症状について、できるだけ詳しくお書きください。その他の症状もあればお書きください。

過去の通院 有り  無し    通院病院名
過去の入院 有り  無し    入院病院名      年前
過去の手術 有り  無し    手術病院名      年前 

上記の過去の通院、入院、手術について具体的にお書きください。無い場合は、必ず「なし」とお書きください。


現在の通院           有り  無し
副腎皮質ホルモンの使用   有り  無し
その他の薬           有り  無し

上記の現在の通院、飲まれている薬について具体的にお書きください。無い場合は、必ず「なし」とお書きください。
  

薬物アレルギーのある方、食物アレルギーのある方は、具体的にお書きください。無い場合は、必ず「なし」とお書きください。
  

当健康道場の個人情報保護方針につきましたは、以下をご覧ください。ご了解いただけましたなら、「送信する」をクリックして、この問診表を送信していただきますようお願い申し上げます。




◆個人情報保護方針
 

五色県民健康村健康道場は、当道場事業で収集した個人情報を、正確かつ安全に取り扱い保護することを社会的責務と考え、個人情報保護に関する方針を以下のとおり定め、職員及び関係スタッフに周知徹底を図り、これまで以上に個人情報保護に努めてまいります。

  1. 個人情報の収集・利用・提供
    事業の内容と規模を考慮して、個人情報を保護・管理する体制を確立し、適切な個人情報の収集、利用および提供に関する内部規則を定め、これを遵守します。

  2. 個人情報の安全対策と教育
    個人情報保護の重要性について、職員に対する教育啓発活動を実施するほか、個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏洩などに関する万全の予防措置を講ずることにより、個人情報の安全性・正確性の確保を図り、万一の問題発生時には速やかな是正対策を実施します。

  3. 個人情報に関する法令・規範の遵守
    個人情報に関する日本の法令およびその他の規範を遵守します。

  4. 継続的改善
    以上の活動を実施するに当たり、個人情報保護を適切に維持するための規程を策定・運用し、運用状況について定期的に監査し、これを継続的に見直し、改善して行きます。

平成17年4月1日
五色県民健康村健康道場
道場長 笹田信五

個人情報保護に関するお問い合わせは以下にお願いいたします
五色県民健康村健康道場
 Tel 0799-33-0535 e-mail:dojo@fyu.jp